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  • Ischémie cardiaque silencieuse

    Stenose CoronarienneL’ischémie myocardique silencieuse, également qualifiée d’asymptomatique, est le plus fréquent de troubles coronariens. On estime qu’aux USA, entre 2 et 3 millions de personnes atteintes d’un trouble coronarien présentent une ischémie silencieuse.

    Le développement des méthodes non invasives de détection des troubles coronariens a permis de démontrer que la douleur angineuse est un critère peu sensible d'ischémie myocardique, 75% des épisodes ischémiques étant asymptomatiques.

    La prévalence en population générale est difficile à évaluer mais le risque d’ischémie silencieuse augmente en cas d’angor stable ou instable, d’angor post-infarctus ou de Prinzmetal, après un arrêt cardiaque, une transplantation cardiaque, une intervention percutanée, un pontage, ainsi qu’en cas de diabète ou de facteurs de risques coronariens multiples.

    L’ischémie silencieuse pose ainsi de nombreuses questions quant au rationnel d’utilisation des moyens diagnostiques (épreuve d’effort, Holter ECG, imagerie...), mais également pour l’interprétation des résultats et pour le traitement.

    Classification de Cohn


    Conformément à la classification de Cohn (Cohn 1990), l’ischémie silencieuse comporte les types I, II et III.

    • Type I : cette forme est la forme la moins fréquente. Elle survient chez des patients asymptomatiques sans antécédents de troubles coronariens ;
    • Type II : cette forme survient chez les patients asymptomatiques après un infarctus myocardique ;
    • Type III : il s’agit de la forme la plus fréquente. Elle survient chez des patients coronariens avec angor stable ou instable ou angor de Prinzmetal.  


    Prévalence


    La prévalence augmente avec la sévérité des situations cliniques : de 2 à 4% pour le Type I, de 20 à 30% pour le Type II et de 40 à 60% pour le Type III.

    Physiopathologie


    Plusieurs hypothèses ont été avancées pour expliquer le caractère asymptomatique de l’ischémie myocardique. Une défaillance du système d'alarme liée à une neuropathie, notamment chez le patient diabétique (Zellweger 2004) ou encore des différences individuelles de perception de la douleur (Droste 1983) ont été avancées, le seuil de la douleur et les concentrations d'endorphines dans le sang étant plus élevés chez les patients présentant une ischémie silencieuse (Falcone 1993).

    PhysiopathologieUne ischémie silencieuse à l'enregistrement Holter ECG sans accélération de la fréquence cardiaque suggère une diminution de l'apport en oxygène par dysfonction endothéliale sur un spasme ou par formation de thrombus (Ganz 1985). A contrario, une augmentation de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle systolique peut précéder un épisode d'ischémie silencieuse (Deedwania 1990).

    Les événements cardiovasculaires surviennent le plus fréquemment durant les quatre heures qui suivent le réveil, ce qui correspond à des niveaux des catécholamines circulantes, d'agrégation plaquettaire, de fréquence cardiaque et de résistances vasculaires élevés (Ciaroni 1997).

    Les douleurs angineuses n’apparaissent toutefois que lorsque l'épisode ischémique se prolonge. Elles représentent en effet la manifestation la plus tardive de l'ischémie myocardique, survenant successivement après les anomalies de la perfusion puis du métabolisme myocardique, les perturbations hémodynamiques de relaxation puis de contraction et enfin les anomalies du segment ST-T. L'ischémie myocardique peut donc rester parfaitement silencieuse si cette cascade d'événements s'interrompt avant l'apparition de la douleur angineuse.

     

     

     

    Méthodes diagnostiques


    Les tests diagnostiques non invasifs de l'ischémie myocardique silencieuse sont les mêmes que ceux permettant de rechercher une maladie coronarienne

     

    Epreuve d'effort

    epreuve d'effortLe critère classique d'ischémie myocardique est l'apparition lors de l’enregistrement ECG sous épreuve d’effort d'un sous-décalage horizontal ou descendant du segment ST persistant pendant au moins trente secondes. Chez les patients coronariens ayant une épreuve d'effort positive, les lésions coronariennes sont identiques que ce sous-décalage s'accompagne ou non de douleurs angineuses, mais la durée d'effort est plus prolongée et la fréquence cardiaque au sommet de l'effort est plus élevée dans l'ischémie silencieuse (Gibson 1985). Chez les patients coronariens, environ 30% des épreuves d'effort électriquement positives sont asymptomatiques (Froelicher 1976). Un faux négatif est toutefois plus fréquent si l'effort est insuffisant ou chez les patients ayant une faible probabilité de maladie coronarienne préalablement à l’épreuve.

     

     

    Holter ECG

    IschemieL'enregistrement électrocardiographique selon Holter pendant 24 ou 48 heures est une méthode intéressante pour diagnostiquer l'ischémie myocardique dans la vie courante (Aronow 1992). Les aspects techniques de la détection de l'ischémie sont toutefois plus complexes que ceux des arythmies et au vu de la fréquence des artéfacts, un sous-décalage ST de 0,1 mV doit être présent pendant au moins trois minutes. Cependant un sus-décalage ST de plus de 0,3 mV est très évocateur d'angine de poitrine spastique (angor de Prinzmetal). Grâce à cette technique, il a été démontré une grande variabilité du nombre et de la durée des épisodes ischémiques détectés d'un jour à l'autre (Nabel 1988), ce qui amène la surveillance à s'étendre sur 48 plutôt que sur 24 heures.

     

     

     

     

     

     

     

    Tomoscintigraphie myocardique


    IschemieL'ischémie silencieuse peut être diagnostiquée à la tomoscintigraphie myocardique au thallium (Th201) grâce à l'apparition en l'absence de douleurs angineuses d'une hypocaptation au stress avec redistribution du radio-isotope à la quatrième heure.

    La tomoscintigraphie se caractérise par un bon niveau de sensibilité et de spécificité dans la détection de l'ischémie silencieuse, y compris dans la population diabétique. Cette technique permet de diminuer le nombre de faux positifs et négatifs de l'épreuve d'effort et de l'enregistrement Holter. Elle n'est toutefois généralement pas le test de première intention, sauf dans certains cas particuliers (bloc de branche gauche, séquelles d'infarctus) où l'ECG de repos présente déjà des anomalies de la repolarisation.

     

     

    Echocardiographie de stress


    IschemieL’ischémie silencieuse peut également être diagnostiquée à l'échocardiographie de stress sous épreuve d’effort ou injection de dobutamine sous la forme d'un trouble de la cinétique segmentaire ventriculaire gauche en l'absence de douleur angineuse. Cette technique s'est imposée comme une alternative à la tomoscintigraphie myocardique dans l'évaluation de la maladie coronarienne (Ciaroni 2001).

    Toutefois, elle est observateur-dépendante et nécessite une acquisition des images de qualité adéquate.

     

     

    Valeur pronostique


    L'ischémie silencieuse n'est pas sans conséquences, les épisodes ischémiques répétés pouvant aboutir à une dysfonction contractile ventriculaire gauche persistante ou à un infarctus myocardique (Meiltz 2005). Le pronostic est lié non pas à la douleur angineuse mais aux lésions coronariennes et à l'ischémie, qu’elle soit symptomatique ou non.

    L'ischémie silencieuse est le facteur pronostique le plus important du risque d'infarctus (Gottlieb 1987). Les patients avec ischémie post-infarctus ont une mortalité à un an identique que l'ischémie soit accompagnée ou non d'angine de poitrine (Mickley 1993). Chez les patients avec maladie coronarienne stable et ischémie myocardique démontrée par un test non invasif, les taux d'événements cardiovasculaires à long terme sont identiques que l'ischémie soit symptomatique ou silencieuse (Mark 1989).

    Il n'a pas été démontré que le traitement anti-angineux améliore le pronostic de l'angor stable, la valeur pronostique de l'ischémie silencieuse chez les sujets asymptomatiques étant en revanche plus difficile à évaluer, ce qui tient au fait que ces sujets ont souvent des facteurs de risque coronariens peu significatifs et que les méthodes d'investigations sont souvent difficiles à interpréter. Cependant, une ischémie myocardique confirmée chez un sujet asymptomatique ou diabétique est un indicateur de pronostic défavorable.


    Attitude thérapeutique


    Le traitement des patients coronariens repose sur l'éradication de la symptomatologie angineuse, avec une action principale vis-à-vis de l’ischémie dans la mesure où c'est elle qui conditionne le pronostic. La plupart des traitements anti-angineux se sont montrés efficaces pour réduire la fréquence et la durée des épisodes angineux sans toutefois les supprimer totalement.

    Dérivés nitrés

    Si les dérivés nitrés ont été les premiers médicaments utilisés, peu de données sont disponibles quant à leur effet sur les épisodes d'ischémie silencieuse. Ils réduiraient la fréquence et la durée de ces derniers de 35% chez les patients symptomatiques mais restent peu efficaces pour diminuer les épisodes d'ischémie silencieuse (Rossetti 1993).

    Bêtabloquants

    Les bêtabloquants sont sans doute le traitement de première intention ayant démontré le plus grand intérêt chez les patients coronariens stables et dans les syndromes coronariens aigus. Ils permettent de réduire de 59% la fréquence des épisodes d'ischémie silencieuse et de 69% leur durée (Von Arnim 1995).

    Les médicaments testés (aténolol, propranolol et bisoprolol) ont donné des résultats similaires. Il apparaît que les bêtabloquants sont plus efficaces que les antagonistes du calcium pour supprimer l'ischémie silencieuse. Telle a été la conclusion de deux études, une comparant le bisoprolol à la nifédipine (Von Arnim 1995), l'autre l'aténolol au diltiazem (Pepine 1994). Cependant, une étude (Fox 1996) n'a pas retrouvé de différence entre l'aténolol comparativement à la nifédipine dans sa forme retard.

    Anticalciques

    Les travaux ayant porté sur l'efficacité du traitement par anticalciques sur les épisodes d'ischémie montrent une réduction de 46% de leur fréquence et de 36% de leur durée (Deanfield 1994).


    Revascularisation


    Une seule étude prospective contrôlée a comparé les effets d'une association médicamenteuse antiangineuse à une revascularisation myocardique (angioplastie transcutanée ou pontage coronarien) sur l'ischémie silencieuse détectée à l'épreuve d'effort ou sur l'enregistrement Holter (Rogers 1995). A un an, la revascularisation myocardique s’est révélée plus efficace que le traitement médicamenteux en termes de réduction de la fréquence et de la durée des événements ischémiques.

    Une comparaison directe entre les deux modes de revascularisation myocardique par angioplastie transcutanée ou pontage coronarien est à l'avantage de la revascularisation chirurgicale, cette dernière offrant sans doute une revascularisation myocardique plus complète (Bourassa 1995).


    Conclusion


    L'ischémie silencieuse est d’autant plus fréquente et dangereuse que les antécédentes coronariens sont sévères, aussi les techniques non invasives telles que l'épreuve d'effort, l’enregistrement Holter ECG et l’imagerie cardiaque (tomoscintigraphie,  échocardiographie de stress) sont-elles recommandées. L'épreuve d'effort reste la technique la plus utilisée, la tomoscintigraphie et l'échocardiographie de stress améliorant la performance diagnostique en permettant d’identifier les épisodes asymptomatiques sans modification à l’ECG.
    Chez les sujets coronariens, l’ischémie myocardique est un indicateur de pronostic défavorable. Dans l'angine de poitrine instable et après infarctus du myocarde, les épisodes d'ischémie silencieuse représentent un risque important d'infarctus et de décès. Il est par conséquent important que soient développés et diffusés des dispositifs de détection précoce qui, tel le futur Vigi’CoroTM, émettront  automatiquement une alerte en cas d’ischémie silencieuse.


    Bibliographie


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