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  • Prise en charge des chutes en EHPAD

    Conférence Médicale du 15 mai 2013

    Le thème de la prise en charge des chutes en EHPAD (établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes) a été abordé le 15 mai 2013 à la Faculté de médecine Paris-Cochin à l'occasion d'une Conférence médicale organisée par le Pr Anne-Sophie Rigaud, Chef du service de gérontologie clinique à l’hôpital Broca (Paris).

    Programme de la Conférence :  

    Evaluation de la fragilité et des facteurs favorisant les chutes en EHPAD  Pr Anne-Sophie Rigaud
    Chef du service de gérontologie clinique, hôpital Broca
    Dr Marie-Laure Seux
    Gériatre, praticien hospitalier, hôpital Broca
    Le syndrome post-chute : nouvelles techniques de prise en charge Dr Frédéric Bloch
    Gériatre, praticien hospitalier, hôpital Broca
    Les chutes en EHPAD : des actions sont possibles Dr Linda Benattar
    Directrice médicale, groupe Orpea
    Dr Marie Lefèvre
    Médecin coordonnateur, groupe Orpea
    Intérêt du patch Vigi’Fall dans la détection précoce des chutes en EHPAD Dr Jean-Eric Lundy
    PDG et fondateur, Vigilio S.A.

     

     

    Avec le vieillissement de la population, les chutes constituent un véritable problème de santé publique. Un tiers des personnes âgées de plus de 65 ans chutent chaque année. Le risque augmente beaucoup avec l’âge et est plus fréquent chez les femmes, en particulier en cas d’altération cognitive.

    La fréquence des chutes est plus importante encore en institution où elle concerne 30 à 50% des personnes. On sait par ailleurs, que la chute est en elle-même un facteur de risque, puisque la moitié des patients ayant chuté récidivent au moins une fois dans l’année. Au total les chutes sont responsables de plus de 9000 décès par an en France et même lorsque leur issue n’est pas fatale, elles favorisent la perte d’autonomie et l’entrée en institution.

    C’est pourquoi le sujet mobilise de nombreux acteurs,  les pouvoirs publics bien sûr, mais aussi les universitaires qui étudient comment repérer les personnes vulnérables de façon à prévoir les interventions pertinentes pour prévenir ou limiter le risque de chute. Les industriels s’y intéressent également de près et commencent à mettre en place des solutions techniques en EHPAD pour détecter les chutes précocement, à l’instar de la société Vigilio qui commercialise le premier patch détecteur de chute.

     

     

     

    Evaluation de la fragilité et des facteurs favorisant les chutes en EHPAD
    Dr Marie-Laure Seux, Gériatre, Praticien hospitalier à l’hôpital Broca

     Les facteurs de risque de chute sont multiples. Ils concernent bien sûr l’environnement de la personne (relief, revêtement de sol, éclairage, etc.), mais aussi des paramètres qui lui sont propres. Ainsi le risque de chute est plus important chez les personnes déjà atteintes de certaines pathologies (arthrose, troubles visuels, parkinson, etc.) ou chez les personnes dites « fragiles » et des facteurs précipitants peuvent accélérer la survenue d’une chute comme des troubles cardiaques, une hypoglycémie, la prise de certains médicaments, etc. 

     

    Parmi tous ces facteurs, le concept de fragilité qui a émergé ces dernières années, semble essentiel pour évaluer le risque de chute. Il est fortement lié au phénomène de fonte musculaire qui s’accentue avec l’âge, également appelé sarcopénie. 

    On sait que chez ces personnes qui ont une force musculaire réduite, le risque de chute est majoré, le risque d’entrée dépendance et d’hospitalisation est accru et le taux de mortalité est doublé à 3 ans.

    Différent profils de fragilité peuvent être définis :

    - Chez les plus de 65 ans, on distingue les patients robustes qui sont en bonne santé, actifs, investis dans des activités associatives et présentent peu de pathologies. Ils font partie des 50% des personnes dont le vieillissement est dit « réussi ».

    - Les patients fragiles ou pré-fragiles représentent, eux, 45% des personnes âgées de plus de 65 ans. Ceux-là sont un peu plus fatigués, plus sédentaires, se plaignent de troubles mnésiques, mais sont encore parfaitement autonomes (GIR 5 ou 6).

    - Puis viennent les personnes dépendantes. Elles représentent 5 à 10% des sujets de plus de 65 ans. Elles ont 85 ans en moyenne, souffrent de pathologies sévères et sont placées en institution ou fréquemment hospitalisées.

    Ce processus robuste > pré-fragile > fragile > dépendant évolue avec l’âge et peut être précipité par des événements stressants (maladie, deuil, etc.). Les personnes fragiles ou pré-fragiles présentent en effet une diminution de leurs capacités de réserve et ne parviendront pas à récupérer un état normal après un tel événement.

    L’objectif est donc de repérer ces personnes, afin d’éviter la survenue de stress et la précipitation vers un état de dépendance. Pour cela, il est possible d’évaluer le degré de fragilité en prenant en compte différents critères : perte de poids involontaire, épuisement, niveau d’activité physique, vitesse de marche, force de préhension. 

    Des études randomisées récentes (1) montrent même qu’un programme d’exercice physique couplé à une prise en charge diététique veillant notamment à un apport en protéine suffisant permet de renverser cette évolution et de ramener des personnes fragiles au stades pré-fragile et des personnes pré-fragiles au stade robuste. « La prévention est donc possible si elle est précoce et suscite beaucoup d’excitation dans le domaine de la recherche » s’est exclamé Marie-Laure Seux.

     

    Ce concept de fragilité marque une évolution notoire en gériatrie qui pendant longtemps ne s’est occupé que des personnes dépendantes. « Aujourd’hui, il est envisageable d’agir en amont sur les personnes fragiles ou pré-fragiles et de prévenir l’évolution vers la dépendance. C’est très encourageant ! » a expliqué Marie-Laure Seux.

    1. Chan et al. BMC Geriatrics 2012, 12:58.

     
     

    Le syndrome post-chute : nouvelles techniques de prise en charge
    Dr Frédéric Bloch, Gériatre, Praticien hospitalier à l'hôpital Broca

     

     Les conséquences psychologiques des chutes ont souvent tendance à être sous-estimées. Pourtant la chute peut occasionner un traumatisme psychologique profond chez les personnes âgées entraînant une perte de confiance en soi, une dégradation de l’image de soi ou un sentiment d’insécurité (2).

     

    Le syndrome post-chute

    L’ensemble de ces conséquences constituent le syndrome post-chute (3). On retrouve fréquemment dans la composante psychologique de ce syndrome une anxiété pouvant aller jusqu’à une inhibition psychomotrice sévère entraînant un blocage de tous les automatismes de l’équilibre et de la marche. Cela peut provoquer à plus long terme un syndrome de désadaptation psychomotrice (4, 5), avec rétropulsion (basculement du centre de gravité vers l’arrière) empêchant la station debout, et/ou un syndrome de peur de chuter incitant la personne à rester cloitrée chez elle par peur de sortir et de tomber (6).

    Ce syndrome nécessite une prise en charge spécifique et urgente, si l’on veut éviter l’évolution vers une perte d’autonomie fonctionnelle et un état grabataire irréversible. Le risque d’une telle évolution est  plus important si la personne n’a pas réussi à se relever seule, si elle a passé plus d’une heure au sol ou si elle avait déjà chuté par le passé (7). Une rééducation visant à une reprise rapide de la marche doit donc être mise en place très rapidement.

     

    Un syndrome de stress post-traumatique

    Le syndrome post-chute peut être assimilé à un syndrome de stress post-traumatique, car les analogies se retrouvent sur bien des points. Comme lui il véhicule une peur de mourir, un sentiment d’impuissance ou d’horreur à l’évocation du traumatisme, des angoisses, des cauchemars, une irritabilité… et surtout une peur de chuter à nouveau qui déclenche des réactions d’évitement face à toute situation en rapport avec la chute.

    Ce parallèle entre syndrome post-chute et syndrome de stress post-traumatique ouvre la voie à de nouveaux modes de prise en charge qui pourraient être adaptés au syndrome post-chute chez le sujet âgé. Il est donc important de bien l’identifier pour éviter les échecs de prise en charge.

     

    La réalité virtuelle pour une reprise de confiance en douceur

    L’immersion en réalité virtuelle était déjà utilisée en rééducation motrice dans les maladies de Parkinson ou les accidents vasculaires cérébraux (AVC). Des expérimentations plus récentes ont montré qu’elles pouvaient également avoir des résultats intéressants dans différents troubles anxieux comme l’agoraphobie ou la phobie de l’avion (8) ou encore chez les patients présentant des négligences visio-spatiales après un AVC.

    Plusieurs études ont également été menées chez des soldats souffrant de syndrome de stress post-traumatique au retour de la guerre (Irak, Afghanistan). Même si ces études portent sur de faibles effectifs et ne sont pas comparées à d’autres méthodes de prise en charge, elles montrent tout de même des résultats significatifs en termes d’amélioration des symptômes (9, 10).

    Dans le domaine de la chute, la réalité virtuelle permet de mettre en situation le sujet de façon très réaliste, même s’il est incapable d’imaginer certaines situations par lui-même (scène traumatique, phobie, déficit cognitif) ou s’il est incapable de marcher par peur de tomber. Celui-ci se sent plus en sécurité que lors d’une vraie expérimentation et est donc plus enclin à modifier sa perception des choses. Les scénarios sont contrôlés et peuvent être répétés autant de fois que nécessaire.

    Par ailleurs, la technique étant d’usage facile et nécessitant un équipement peu couteux, elle est accessible au plus grand nombre. Une étude pilote a même démontré son efficacité chez les personnes âgées n’ayant pas l’habitude des mondes virtuels (11).

    Une prise en charge rapide par ce type de technique pourrait donc éviter la spirale négative des conséquences de la chute en intervenant à la fois au niveau moteur et psychologique.

     

    1-Milat AJ, Watson WL, Monger C, Barr M, Giffin M, Reid M. Prevalence, circumstances and consequences of falls among community-dwelling older people: results of the 2009 NSW Falls Prevention Baseline Survey. N S W Public Health Bull. 2011 Jun;22(3-4):43-8.
    2-Jorstad EC, Hauer K, Becker C, Lamb SE. Measuring the psychological outcomes of falling: a systematic review. J Am Geriatr Soc. 2005;53. 501–510.
    3-Legters K. Fear of falling. Phys Ther. 2002;82:264–72.
    4-North MM, Rives J. Virtual reality therapy in aid of senior citizens'psychological disorders. Stud Health Technol Inform. 2003; 94:245-7.
    5-Price M, Mehta N, Tone EB, Anderson PL. Does engagement with exposure yield better outcomes? Components of presence as a predictor of treatment response for  virtual reality exposure therapy for social phobia. J Anxiety Disord. 2011 Mar 15.
    6-Scheffer AC, Schuurmans MJ, van Dijk N, et al. Fear of falling: measurement strategy, prevalence, risk factors and consequences among older persons. Age Ageing. 2008;37. 19-24.
    7-Austin N, Devine A, Dick I, Prince R, Bruce D. Fear of falling in older women: a longitudinal study of incidence, persistence, and predictors. J Am Geriatr Soc. 2007 Oct;55(10):1598-603.
    8-Rizzo AS, Difede J, Rothbaum BO, Reger G, Spitalnick J, Cukor J, McLay R.
    9-Development and early evaluation of the Virtual Iraq/Afghanistan exposure therapy system for combat-related PTSD. Ann N Y 10-Acad Sci. 2010 Oct;1208:114-25.
    11-Tinetti ME, Williams CS. The effect of falls and fall injuries on functioning
    in community-dwelling older persons. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 1998
    Mar;53(2):M112-9.

      
     

    Les chutes en EHPAD : des actions sont possibles
    Dr Linda Benattar, Directrice médicale du groupe ORPEA
    Dr Marie Lefèvre, Médecin coordonnateur, Résidence St Jacques (Paris), Groupe ORPEA

     

     Le groupe Orpea gère 290 EHPAD en France. « Lorsqu’un patient arrive dans l’un de nos EHPAD, un bilan est systématiquement établi », explique Linda Benattar. Le médecin coordonnateur examine le résident, analyse sa marche et organise un bilan général : tests de psychomotricité, évaluation de la douleur, bilan iatrogénique, particulièrement nécessaire lorsque le patient a été pris en charge en ville auparavant, bilan biologique, évaluation nutritionnelle, etc.

     

    Une prise en charge préventive dès l’entrée en établissement

    Suite à ce bilan, des actions sont mises en place selon les risques détectés.

    « Nous accordons une attention particulière à la prise en charge de la douleur tout en étant vigilant sur le risque de confusion et de chute associé à la prise d’antalgiques.

    Nous recherchons également une hypotension orthostatique fréquemment à l’origine de chute, » insiste le Dr Lefèvre. Régimes hyperprotéinés et compléments nutritionnels sont mis en place si nécessaire. La quasi-totalité des résidents bénéficient d’une kinésithérapie. Un accompagnement par un psychomotricien et des aides adaptées (déambulateur, coques de protection, chaussage) sont proposés en fonction des résultats du bilan. Au cours du premier de mois, un projet de soin et un projet de vie, sont établis avec le patient et sa famille et l’accompagnement est personnalisé de façon à éviter les chutes et tout autres difficultés de santé.

     

    Une traçabilité des chutes indispensables

    Nombre de chutes surviennent malgré ces mesures préventives. Les aides soignantes sont donc régulièrement formées pour prendre en charge le patient à terre et le relever dans le cadre d’un protocole bien déterminé. L’ensemble du personnel est également formé pour consigner les conditions de survenue des chutes et appeler un médecin si nécessaire. « La traçabilité des chutes et de leur prise en charge est en effet très importante en EHPAD pour analyser et mettre en place des mesures préventives, mais aussi pour expliquer ce qui s’est passé aux familles » explique Mme Benattar.

    Une fiche de recueil des chutes est ainsi systématiquement remplie par la personne qui a trouvé le patient à terre et l’ensemble des chutes est recensé chaque mois. Puis un plan d’action est mis en place, tenant compte du projet de soins et du projet de vie du chuteur. Le médecin traitant est averti, en particulier en cas de chute répétée ou si elle est en lien avec le traitement. « Il nous arrive de faire appel à une consultation spécialisée lorsque nous ne comprenons pas ce qui se passe » complète le Dr Lefèvre.

     

    Des mesures de prévention des récidives personnalisées… 

    L’aggravation de la dépendance dans l’établissement est une charge lourde pour un EHPAD. Il est donc essentiel de comprendre ce qui se passe autour d’une chute pour le bien du résident comme pour le bon fonctionnement de l’établissement. C’est pourquoi les situations de chutes à répétition sont analysées chaque semaine par une équipe pluridisciplinaire qui met en place les aides adaptées et une vigilance particulière autour de ces chuteurs « récidivistes ».

    Un programme de prévention personnalisé est décidé en équipe pluridisciplinaire et appuyé par une politique managériale.

    Des ateliers de prévention de chute sont animés par les kinésithérapeutes et les psychomotriciens plusieurs fois par semaine pour les résidents repérés comme étant à risque de chute qu’ils soient ou non déjà tombés : rééducation des fonctions locomotrices supérieures ou des fonctions d’équilibre, mesures nutritionnelles complémentaires. 

     

    … et collectives

    Les facteurs de risque chute sont également analysés de façon plus globale (délai depuis le dernier repas, prise de médicaments ou changement récent de traitement, etc.) de façon à prendre les mesures de prévention collectives nécessaires. Les équipes sont sensibilisées et formées à détecter les personnes et les situations à risque, afin de pouvoir anticiper et éviter des chutes supplémentaires.

    La commission de coordination gériatrique permet aussi d’aborder différents points et notamment la prise en charge de chutes. Elle est notamment l’occasion de sensibiliser l’ensemble des personnes intervenant au sein de l’établissement, personnel mais aussi intervenants externes (kinésithérapeutes, familles, etc.). Les médecins prescripteurs sont sollicités pour rechercher les causes de chute ou les traitements pouvant être délétères pour le patient.

    Enfin, les chutes figurent dans le rapport annuel des chutes de l’EHPAD dans lequel sont consignées la politique et toutes les mesures de prise en charge des chutes de l’établissement.

    « Les chutes seront toujours trop nombreuses dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, mais avec le temps, les politiques de prévention portent leur fruit et arrivent à les réduire. Il faut continuer dans ce sens », a conclu Linda Benattar.

     

     

    Intérêt du patch Vigi’Fall dans la détection précoce des chutes en EHPAD
    Dr Jean-Eric Lundy, PDG et fondateur de Vigilio S.A.

     

     Le Dr Jean-Eric Lundy a présenté le Vigi’Fall, premier patch qui détecte les chutes. Testé en EHPAD et au domicile de personnes dépendantes, cette solution innovante a fait la preuve de sa fiabilité.

     

    L’aspect critique du temps passé au sol après une chute a été démontré. Des études menées par les services d’urgence de l’hôpital Cochin ont en effet observé une surmortalité à 6 mois liée aux conséquences métaboliques de la chute. Un temps prolongé au sol est aussi un facteur d’accentuation de la fragilité et du passage vers la dépendance. Or aujourd’hui, 30% des chuteurs passent une heure ou plus au sol avant d’être secourus. Une solution de détection des chutes fiable était donc attendue.

     

    Un système de détection innovant

    La détection automatique des chutes intéresse de très près les industriels et les chercheurs depuis une vingtaine d’années. Jusqu’à présent, deux grandes familles de détecteurs étaient utilisées. Les accéléromètres portés en bracelet au poignet et les détecteurs périphériques qui effectuent une analyse de scène par le biais de caméras ou de capteurs infrarouges et repèrent les séquences de vie dysfonctionnelles. Les premiers ont des difficultés à repérer les chutes à cinétiques faibles et les seconds ne permettent pas toujours le déclenchement d’une intervention d’urgence. 

    « Il fallait donc croiser les informations pour aller plus loin » constatait Jean-Eric Lundy. C’est pourquoi nous avons mis en place avec le Pr Norbert Noury une analyse multiparamétrique, combinant la détection d’une accélération à une analyse de scène avec détection de position horizontale. 

     

    Un biocapteur embarqué à port permanent

    Le système Vigi’Fall est basé sur un biocapteur embarqué miniaturisé et facile à vivre. Le port permanent est rendu possible par un adhésif biomédical collé à même la peau, confortable et bien toléré. Ce détecteur communique avec un boitier relais qui fait le lien avec les équipes de secours. « Pour ce dernier, nous avons fait le choix de travailler sur un modèle existant robuste et fiable développé par la société Intervox-Legrand », explique Jean-Eric Lundy. Le point fort de ce système est son déclenchement passif, ne nécessitant pas la participation du chuteur, et son port permanent, même sous la douche. « C’est pour nous un gage de fiabilité » a confirmé le Pr Anne-Sophie Rigaud « Les personnes n’ont pas forcement la présence d’esprit d’appuyer sur un bouton de téléalarme lorsqu’elles chutent, si tant est qu’elles portent le dispositif sur elles ». Le capteur analyse aussi d’autres types de données comme la fréquence cardiaque, facilitant le repérage des troubles du rythme avant la chute ou bien d’une tachycardie d’effort ou de panique après la chute.

     

    L’intégration de plusieurs types de données

    Le développement du Vigi’Fall s’est inspiré des travaux du Pr Norbert Noury, professeur à l’Université de Lyon 1. Le dispositif intègre plusieurs types de données. Tout d’abord l’accélération détectée par le patch embarqué. Une chute comporte la plupart du temps une accélération, la vitesse du mouvement n’étant plus celle d’un mouvement contrôlé. Un système de détection infrarouge réalise aussi en permanence une analyse de scène, repère la perte de verticalité et localise la personne pour vérifier qu’elle est ou non dans son lit. Si ces signaux sont associés à une immobilisation au sol ou à un contexte d’inactivité, le logiciel de levée de doute déclenche l’alerte vers un centre d’appel lorsque la personne est à son domicile, ou vers l’équipe de soignants en EHPAD.

    Un logiciel de supervision conserve en mémoire les informations et donc l’historique des événements de façon à pouvoir faire remonter l’information, personnaliser les interventions et rendre compte aux familles, un aspect essentiel en EHPAD.

     

    Des données fiables dans la « vraie vie »

    Le Vigi’Fall a déjà fait l’objet de nombreux tests. Dix personnes ont porté le dispositif durant plusieurs semaines dans le service du Pr Anne-Sophie Rigaud à l’hôpital Broca. L’expérience a montré un très grand niveau de spécificité et aucune fausse alerte lorsque la levée de doute était associée au capteur.

    Des tests sont également en cours de réalisation au domicile de 50 personnes, avec le concours du conseil général de l’Essonne. Nous disposons déjà un bon recul puisque certaines de ces personnes portent le dispositif depuis presque deux ans. A ce jour, la version miniaturisée est bien tolérée et aucun signe d’allergie à l’adhésif n’a été enregistré. Les personnes semblent vivre facilement avec le Vigi’Fall puisque nous n’avons eu aucun cas de rejet. Pile et patch doivent simplement être changé une fois par mois.

    Du point de vue de la détection, il y a très peu d’alertes intempestives, un taux élevé de vrais positifs et aucune vraie chute non détectée. « Nous sommes donc tout à fait confiants sur l’avenir de ce dispositif » conclue Jean-Eric Lundy.

     

    Le Vigi’Fall est aujourd’hui disponible. Son coût reste raisonnable, de l’ordre de 30 euros par mois pour une installation à domicile et de 1 euro par jour pour une installation en EHPAD. Il a jusqu’ici été installé pour des personnes âgées dépendantes, mais pourrait tout à fait être utilisé pour des personnes fragiles ou à risque de chute dans l’avenir. D’autres développements comme le couplage à un smartphone ou l’interfaçage avec les logiciels de soins des EHPAD sont envisagés.